Врачебные ошибки привели к смерти молодой роженицы

29-летняя беременная жительница станции Луговое Рыскуловского района Назира Усенова в реанимационное отделение Жамбылской областной больницы попала вечером 2 апреля 2012 года. Через два дня она там же скончалась. Вскоре этот несчастный случай стал одной из тем обсуждения на селекторном совещании Министерства здравоохранения республики, и после этого в нашу область приехала комиссия специалистов министерства. Вот некоторые выдержки из их заключения по случившейся трагедии.

Комиссия констатирует, что организационно-тактические ошибки при оказании медпомощи беременной случились уже на раннем этапе в центральной райбольнице Рыскуловского района (главный врач Л.Мырзалиев).

По району отсутствует должная преемственность между поликлиникой и местным туберкулезным диспансером. Беременная Усенова Н. являлась контактной по туберкулезу легких (её мать Усенова Г. 1973 года рождения, состоит на «Д» учете по поводу туберкулеза легких.)

Во врачебной амбулатории «Абай» больная была снята с учета как выбывшая и не передана в сельскую поликлинику ст.Луговое, в результате чего участковая сеть не имела сведений о контактной по туберкулезу. В результате в феврале 2012г. контрольная флюорография не проводилась, больную никто из медицинских работников не искал, тем более она скрывала контакт с туберкулезом.

3а время наблюдения у акушер-гинеколога не проводился контроль веса при наличии низкого индекса массы тела — 16,4 (при взятии на учет вес 43 кг при росте 162 см) за 3 месяца прибавила 2 кг. Врачом акушер-гинекологом целенаправленно не выяснена причина дефицита веса во время беременности.

Должная медицинская помощь не была оказана и в Таразской городской больнице №2 (главный врач О.Байдарбеков), где её госпитализировали в урологическое отделение.

Беременная находилась там без осмотра гематолога, терапевта, кардиолога, нефролога с диагнозом: пиелонефрит беременных. При этом назначается обследование характерное для длительно лихорадящих больных лор-врачом. Беременная заслуживала внимания, но не был проведен консилиум врачей во главе с заместителем главного врача по лечебной работе, не соблюдена схема оповещения согласно приказа МЗ РК № 389 от 28.05.2010 года.

Дневники наблюдения трафаретные, во всех дневниках пульс в пределах 78-82, в то же время на ЭКГ от 27.03.12г. ЧСС-111 в 1 мин, интерпретация ЭКГ не проводилась, инфекционистом описывается увеличение всех периферических лимфа узлов, больная не осматривалась терапевтом, не было должной реакции со стороны лечащего врача. При поступлении состояние «средней тяжести», в тот же день 26.03.12г. 18:00 ч дежурный врач состояние оценивает как «тяжелое», но ни с кем не консультируется, никаких мер не принимает и не докладывает вышестояшему звену. Лечение анемии практически не проводится.

Больная недообследована (нет развернутого ОАК, нет лейкоформулы, не проведен бак посев мочи, нет почасовой термометрии, лечение проведено не в полном объеме, нужно было не менее 2-х антибиотиков, нет уросептиков, нет антианемической терапии, недостаточный объем ИТТ), не проведено УЗИ исследование органов брюшной полости.

31.03.2012г. когда появились жалобы на боли в животе, беременая была направлена пешком в сопровождении санитарки на консультацию к гинекологу городского перинатального центра, вместо того, чтобы вызвать консультанта.

В городском перинатальном центре (главный врач Б.Жаркынбеков) ошибки повторились. Консультантом акушер-гинекологом не была проведена консультация врача хирурга, не созван консилиум врачей с участием заместителя главного врача по лечебной части, в результате чего беременная Усенова Н. была необоснованно переведена в непрофильный стационар. «Острый живот» был диагносцирован поздно, что привело к запоздалому оперативному лечению.

Цепь ошибок продолжилась и в областном перинатальном центре (главный врач Г. Байзатова). При поступлении недооценена тяжесть состояния (относительно удовлетворительное), если учесть, что в городской больнице № 2 по электрокардиограмме отмечается тахикардия 111 ударов в 1 минуту от 27.03.12 г. Тем более беременная была переведена в связи с ухудшением состояния (из выписки городской больницы № 2). Недостаточное динамическое наблюдение дежурными врачами (поступила 31.03.12 г. в 22 ч 10 мин. повторный осмотр 01.04.12 г. в 12 ч 00 мин, хотя в плане ведения указано наблюдение дежурных врачей, т.е. осмотра дежурных врачей в пересмену отсутствует).

Нет интерпретации анализов и динамики эффективности назначенного лечения в дневниках. С момента поступления во всех дневниках указываются жалобы на сухой кашель. Учитывая анамнез, данные в анализе крови — анемии, не проведена электрокардиграмма и консультация терапевта в экстренном порядке.

Учитывая анамнез заболевания беременной (неоднократное лечение по поводу пиелонефрита, отсутствие эффекта от лечения, несоответствие клинической картины и данных лабораторного обследования, признаки интоксикации), состояние при поступлении — кахексия, согласно схеме оповещения, необходимо было созвать консилиум и провести дополнительное обследование 01.04.12 г. для уточнения диагноза.

Словом, врачебные ошибки последовательно допускались во всех лечебных учреждениях, куда попадала больная из Рыскуловского района. Лишь к специалистам облатсной больницы, где собственно и скончалась Н.Усенова, у специалистов нет замечаний. Тамошние врачи делали всё возможное, но было уже поздно. Умершей роженице был поставлен диагноз: послеродовой период (1 сутки), преждевременные роды 1 в сроке 26 недель от 04.04.2012г., туберкулез тонкой кишки со множественными перфорациями тонкой кишки, разлитой каловый гнойный перитонит, инфекционно-токсический шок, состояние после операции субтотальной резекции тонкого кишечника, 02.04.2012г. — застойная 2-ст. пневмония, кахексия 3ст., туберкулез кишечника.

Комиссия министерства здравоохранения констатировала, что летальный исход произошёл в результате недостатков в работе врачей вышеуказанных лечебных учреждений, приведших к поздней диагностике специфического процесса, последующей острой хирургической паталогии и несвоевременному оказанию оперативного лечения. Министром здравоохранения РК С.Каирбековой рекомендовано освобождение руководителей задействованных медицинских учреждений.

В акимате Жамбылской области согласны с выводами комиссии, и нет сомнений, что подобные ошибки и недочёты врачей станут поводом для серьёзных разбирательств. Тем более, что новый куратор системы здравоохранения области слывёт жёстким и безкомпромиссным управленцем. Так что можно считать, что увольняемые главврачи ещё легко отделались.

06.06.2012
603

Комментарии

Нет комментариев. Ваш будет первым!
Загрузка...